Was ist die grundsätzliche Bedeutung der Dokumentation?
Das tägliche Leben, die tägliche Arbeit ist der Ausgangspunkt für eine Fülle von Ereignissen. Dies sind also Informationen, die entweder vergessen oder als bemerkenswert aufgeschrieben werden. Ziel des Handelns ist, im letzteren Fall eine Sammlung dieser Informationen zu erzeugen.
Schriftlichkeit oder sonstige dauerhafte Niederlegung sorgen dafür, dass eine spätere Nutzung möglich wird. Deren Ziel kann je nach Aufgabengebiet unterschiedlich definiert sein. Diese Dokumentation dient auch und gerade im Gesundheitswesen und der Pflege mehreren Zwecken. Zentrale Bedeutung bekommt sie als organisatorisches Mittel zur Optimierung des gesamten Arbeitsprozesses. Hier haben wir die grundsätzliche Aufgabe des Qualitätsmanagements (QM).
Sinn und Vorteile:
- gezielte Auffindbarkeit der Informationen
- Aufbau eines systematischen Qualitätsmanagements
- Verbesserung der Dienstleistungen
- Schaffung optimaler Kommunikationsstrukturen
- Standardisierung von Arbeitsabläufen
- Grundlage für professionelle Lösungsansätze
- Optimierung der Kundenzufriedenheit
Welche rechtlichen Aspekte sind zu beachten?
Der Bundesgerichtshof hat mit seiner Entscheidung von 1986 ( BGH NJW 1986,2365ff ) festgestellt, dass die ärztliche Dokumentationspflicht auf die Pflege ausgeweitet wird. Folgende Überlegungen sind zu beachten:
- Das Führen der Dokumentation ist vertragliche Nebenpflicht.
- Die Dokumentation dient der Gedankenstütze der Pflegekräfte.
- Sie ist weiterhin zur Information des Pflegebedürftigen und anderer Beteiligter da.
- Dokumentiert werden soll alles, was pflegerelevant ist.
So ist ein Qualitätsmanagement überhaupt erst möglich. Entsprechend der Dokumentation erfolgt auch die Abrechnung der Pflegeleistung. Das bedeutet:
- Was dokumentiert ist, gilt als durchgeführt!
- Was nicht dokumentiert wurde, gilt als nicht geleistet!
Falscheinträge werden demnach als Dokumentenfälschung betrachtet und können strafrechtliche Konsequenzen zur Folge haben. Andererseits schützt eine professionelle und gewissenhafte Dokumentation oft vor einer Haftung durch die Pflegekräfte. Dies betrifft sowohl zivilrechtliche wie auch strafrechtliche Fragen!
Wie sehen die Tipps für die Pflegekräfte aus?
Vielfach stellt sich die Frage, wie eine Pflegekraft an die Dokumentation herangehen soll. Diese erfolgt teilweise EDV-gestützt oder handschriftlich. Im ersten Fall kann man Einträge nicht einfach nachträglich löschen. Hier sollte man einen begründeten Nachtrag schreiben, wenn beispielsweise irrtümlich ein Name vertauscht wurde. Bei handschriftlichen Eintragungen ist Dokumentenechtheit zu gewährleisten.
Tipps für die Pflegekräfte:
- Sämtliche Einträge mit Kugelschreiber oder vergleichbarem, nicht radierbarem Stift
- Kein Einsatz von Tipp Ex
- Kein Überkleben, Ausreißen, Unleserlich machen
- Durchstreichen des ursprünglichen Textes bei Korrekturen
- Begründen der Korrektur bei Bedarf
- In diesem Fall Zusatz von Datum, Uhrzeit und Handzeichen
- Der gleiche Grundsatz gilt bei Nachträge mit dem Zusatz "Nachtrag"
Auch wenn der Beruf der Pflegekraft mit viel Stress verbunden ist, sollte man auf eine gewissenhafte Dokumentation Wert legen. Es lohnt sich!