Krankenversicherung

Wenn die private Krankenversicherung nicht zahlen will

Wenn die private Krankenversicherung nicht zahlen will
geschrieben von Andreas Kunze

Fast 20 Millionen Bundesbürger sind privat krankenversichert, entweder zusätzlich zur gesetzlichen Kasse oder vollständig. Aber was ist, wenn die Rechnung nicht oder nur teilweise erstattet wird? Das kommt angeblich in jüngster Zeit häufiger vor, weil die Privatkassen genauer prüfen.

Kar ist: Erstattet wird nur, was versichert war. Da der Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung weitgehend selbst bestimmt werden kann, muss der Kunde schon bei Vertragabschluss aufpassen. Selbst wenn eine Behandlung grundsätzlich unter den Versicherungsschutz fällt (etwa beim Heilpraktiker), dürfen die Unternehmen die Kostenübernahme aber immer noch ablehnen, wenn im Einzelfall die "medizinische Notwendigkeit" fehlte.

Ob der Patient sich besser fühlte, ist unbeachtlich. Maßgeblich ist, ob ein Gutachter im Streitfall meint, eine Behandlung sei medizinisch notwendig gewesen.

So entschied zum Beispiel das Landgericht Coburg (Az: 32 S 25/00) gegen einen Mann, der sich bei einer Heilpraktikerin einem Elektroakupunkturverfahren sowie einer "bioelektrischen Funktionsdiagnostik" unterzogen hatte. Dass er meinte, das hätte ihm geholfen, führte der Gutachter nur auf einen Placeboeffekt zurück. Die Folge: Die private Krankenversicherung musste nicht zahlen.

Geht es um die "wirtschaftliche Notwendigkeit" einer Behandlung, so ist die Rechtsprechung indes aufseiten der Kunden. Nur weil eine Behandlung ungewöhnlich teuer ist, darf sie der private Krankenversicherer nicht ablehnen. Der Bundesgerichtshof hat dazu ein Grundsatzurteil gesprochen (Az: IV ZR 278/01):

Den Versicherungsbedingungen sei nicht zu entnehmen, dass der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken wolle. Deshalb musste im konkreten Fall für eine Privatklinik gezahlt werden, obwohl die Preise dort 900 Prozent über denen anderer Krankenhäuser lagen.

Fehlerhafte Abrechnung des Arztes

Aus anderen Gründen kann der private Krankenversicherer zweifellos berechtigt sein zu kürzen: Wenn die Abrechnung des Arztes fehlerhaft war. Das kann der Fall sein, wenn Leistungen berechnet werden, die die amtliche Gebührenordnung nicht vorsieht. Dann muss sich der Privatpatient an seinen Arzt halten und mit ihm gegebenenfalls einen Clinch austragen. Nach Angaben von Verbraucherschützern prüfen private Krankenversicherer in den vergangenen Jahren genauer und setzen öfter mal den Rotstift an.

Dabei ist zu beachten: Lehnt ein Versicherer eine Leistung schriftlich ab, muss der Kunde innerhalb von drei Jahren Klage erheben – sonst ist der mögliche Anspruch verloren (sofern der Versicherer über die Verjährungsgefahr schriftlich belehrt hatte).

Bei Streitereien kann unter Umständen der "Ombudsmann für die Private Kranken- und Pflegeversicherung" helfen (Leipziger Str. 104, 10117 Berlin, Telefon (01802) 55 04 44). Der Schlichter gibt jedoch nur unverbindliche Empfehlungen – ein privater Krankenversicherer muss sich nicht daran halten.

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