In § 12 des Sozialgesetzbuches Bd. V (SGB V) ist festgelegt, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen, aber das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Nicht notwendige oder unwirtschaftliche Leistungen können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Kliniken, niedergelassene Ärzte als sog. Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
Hiervon machen die Krankenkassen ausgiebig Gebrauch. Sie lehnen Therapien ab, schreiben die Art und Weise von Krankentransporten vor und verschanzen sich hinter rein formalen Gründen, wie zum Beispiel in dem Fall, in dem die Behandlung begonnen worden war, bevor sie die Krankenkasse bewilligt hatte.
Was können Sie tun, wenn die Krankenkasse nicht zahlen will?
Gegen ablehnende Bescheide dieser Art kann man sich als Versicherter gerichtlich zur Wehr setzen. Die Erfolgsaussichten solcher Prozesse vor den Sozialgerichten sind durchaus gegeben.
So hat zum Beispiel das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) in zwei Entscheidungen ( 1 BvR 347/98 vom 06.12.2005 und 1 BvR 316/09 vom 19.03.2009) festgestellt, dass bei lebensbedrohlicher und regelmäßig tödlichen Erkrankung die Kosten einer experimentellen Therapie (hier: Bioresonanz-Therapie) übernommen werden müssen, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischem Standard entsprechende Behandlungsmethode nicht zur Verfügung steht und eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung gegeben ist.
Auch durfte eine Elektro-Hyperthermie-Behandlung verbunden mit der Verabreichung von dendritischen Zellen bei einem Glioblastom Grad IV begonnen werden, bevor die Krankenkasse über eine Kostenübernahme entschieden hatte.
Erstattung von Krankengymnastik-Kosten durch die Krankenkasse
Gern wird auch die Übernahme von Kosten für Krankengymnastik bei älteren Versicherten abgelehnt, wie etwa für Maßnahmen zur Linderung von Gelenkfunktionsstörungen. Dies hat sich eine 88jährige Dame nicht gefallen lassen und mit Erfolg vor dem Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen geklagt (Urt. vom 10.04.2007 Az. L 16 B 9/07 KR).
Kosten für Krankentransporte
Weiter versuchen die Krankenkassen die Kosten für Krankentransporte zu senken, indem sie Mietliegewagen ohne fachlich geschultes Begleitpersonal anstelle von echten Krankentransportwagen mit entsprechender Besatzung für ausreichend halten und die Übernahme höherer Kosten verweigern. Auch dies ist nicht akzeptabel. Wenn der behandelnde Arzt den Transport in einem Krankentransportwagen verordnet, hat sich die Krankenkasse daran zu halten.
Dies hat auch das OLG Hamm in einer Entscheidung vom 22.03.2011, Az. I-4 U 186/10 hervorgehoben. Darin wurde einem Unternehmen, das eine Genehmigung zum Betrieb von Mietliegewagen hat, untersagt, Patienten zu transportieren, die während der Fahrt eine medizinisch fachliche Behandlung und Betreuung benötigen.
Hinweis:
Die Verfahren vor den Sozialgerichten sind kostenfrei. Es empfiehlt sich aber, einen versierten Anwalt zu beauftragen. Dessen Kosten muss im Falle des Obsiegens die beklagte Krankenkasse mit übernehmen. Hat der Versicherte eine Rechtsschutzversicherung, ist diese vor der Beauftragung eines Rechtsanwaltes zu informieren.