Pflege Praxistipps

Pflegedokumentation: So schreiben Sie aussagekräftige Berichte

Lesezeit: < 1 Minute Eine schlecht geschriebene Pflegedokumentation kann weitreichende Konsequenzen haben. Nicht nur, dass wichtige Informationen verloren gehen können, sondern auch, dass die weitere Planung dadurch erschwert wird und es im extremen Fall zu rechtlichen Auswirkungen kommen kann. Im Folgenden finden Sie die fünf wichtigsten Regeln für Ihre Eintragungen im Pflegebericht.

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Pflegedokumentation: So schreiben Sie aussagekräftige Berichte

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Tragen Sie immer so ein, dass der Pflegekunde und seine Bevollmächtigten es im Zweifelsfall lesen können. Bewerten Sie das Verhalten des Bewohners nicht. Eintragungen im Pflegebericht wie: "Bewohner ist unzufrieden" sind deshalb nicht zu verwenden. Beschreiben Sie die zugehörige Situation in Stichworten: "Bewohner klingelte ca. 10x in einer Stunde und äußerte große Unzufriedenheit."

Die erste Regel für die Pflegedokumentation

  • Formulieren Sie im Pflegebericht treffend und genau, ohne zu bewerten

Die zweite Regel

Die zweite Regel basiert auf die Notwendigkeit, durchgeführte Handlungen auch zu dokumentieren. In besonderen Situationen müssen Sie handeln. Diese Handlung gilt nur als erbracht, wenn Sie diese auch dokumentieren. Sie lautet:

  • Tragen Sie nicht nur die Besonderheiten in den Pflegebericht ein, sondern auch Ihre Reaktionen darauf

Weiter muss erkennbar sein, dass der Folgedienst die Informationen der vorangegangenen Schicht liest und darauf reagiert. Ebenso muss deutlich sein, dass Sie Prozesse nach dem Schema "Vorfall – Handlung – Ergebnis" bis zum Ende dokumentieren werden.

Pflegedokumentations-Regel Nummer drei

  • Achten Sie auf einen kontinuierlichen Pflegebericht

Um genau zu dokumentieren, müssen Sie keine ellenlangen ausformulierten Romane schreiben: Erstens haben Sie gar nicht so viel Zeit, und zweitens hat auch kein anderer die Zeit, das alles zu lesen. Formulieren Sie daher Ihre Eintragungen immer in Stichworten ohne Füllwörter.

Die vierte Regel

  • Formulieren Sie so knapp wie möglich

Die letzte Regel für die Pflegedokumentation

  • Tragen Sie unklare oder sinnlose Aussagen erst gar nicht in den Pflegebericht ein

Hiermit sind Eintragungen gemeint, die keinerlei Aussagekraft haben und somit keine Informationen bieten.

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