Tragen Sie immer so ein, dass der Pflegekunde und seine Bevollmächtigten es im Zweifelsfall lesen können. Bewerten Sie das Verhalten des Bewohners nicht. Eintragungen im Pflegebericht wie: "Bewohner ist unzufrieden" sind deshalb nicht zu verwenden. Beschreiben Sie die zugehörige Situation in Stichworten: "Bewohner klingelte ca. 10x in einer Stunde und äußerte große Unzufriedenheit."
Die erste Regel für die Pflegedokumentation
- Formulieren Sie im Pflegebericht treffend und genau, ohne zu bewerten
Die zweite Regel
Die zweite Regel basiert auf die Notwendigkeit, durchgeführte Handlungen auch zu dokumentieren. In besonderen Situationen müssen Sie handeln. Diese Handlung gilt nur als erbracht, wenn Sie diese auch dokumentieren. Sie lautet:
- Tragen Sie nicht nur die Besonderheiten in den Pflegebericht ein, sondern auch Ihre Reaktionen darauf
Weiter muss erkennbar sein, dass der Folgedienst die Informationen der vorangegangenen Schicht liest und darauf reagiert. Ebenso muss deutlich sein, dass Sie Prozesse nach dem Schema "Vorfall – Handlung – Ergebnis" bis zum Ende dokumentieren werden.
Pflegedokumentations-Regel Nummer drei
- Achten Sie auf einen kontinuierlichen Pflegebericht
Um genau zu dokumentieren, müssen Sie keine ellenlangen ausformulierten Romane schreiben: Erstens haben Sie gar nicht so viel Zeit, und zweitens hat auch kein anderer die Zeit, das alles zu lesen. Formulieren Sie daher Ihre Eintragungen immer in Stichworten ohne Füllwörter.
Die vierte Regel
- Formulieren Sie so knapp wie möglich
Die letzte Regel für die Pflegedokumentation
- Tragen Sie unklare oder sinnlose Aussagen erst gar nicht in den Pflegebericht ein
Hiermit sind Eintragungen gemeint, die keinerlei Aussagekraft haben und somit keine Informationen bieten.