Ziel eines bewohnerorientierten Wundmanagements
- Vermeidung von Pflegefehlern und rechtzeitiges Erkennen von Risikobewohnern
- Umsetzung von Grundsätzen des Expertenstandards Dekubitus
- effektive Zusammenarbeit und gegenseitige Information aller Beteiligten
- Professionelle Wundversorgung
Risikoeinschätzung
Um grundsätzlich festzustellen, ob ein Bewohner dekubitusgefährdet ist oder nicht, wird bei Neueinzug und bei jeder Überprüfung der Pflegeplanung das Risiko mittels Erhebung durch die Braden-Skala erhoben.
Pflegediagnose
Bei bestehender Gefahr entspricht die Formulierung "Dekubitusgefahr" einer Pflegediagnose. In der Regel hat die Einrichtung einen hauseigenen Standard zur Prophylaxe erarbeitet, der den Vorgaben des Expertenstandards entspricht.
Sofortmaßnahmen
Sobald ein Dekubitusrisiko diagnostiziert ist, muss umgehend ein Bewegungsplan erstellt werden, der nicht allein die Zeitintervalle festlegt, sondern darüber hinaus Ressourcen und Besonderheiten des Bewohners berücksichtigt.
Als Sofortmaßnahmen sollten spezielle Lagerungsmaterialien, eine Wechseldruck- oder Weichlagerungsmatratze binnen 24 Stunden zum Einsatz kommen. Bei fehlenden Materialien ist die Pflegedienstleitung oder der Wundbeauftragte zu informieren. Falls diese nicht sofort erreichbar sind, kann auch beim kooperierenden Sanitätshaus angerufen werden, um eine Notfallversorgung sicher zu stellen.
Ein Lagerungsintervall von etwa zwei bis drei Stunden sollte sofort umgesetzt werden. Dabei werden die Möglichkeiten des Bewohners zur Eigenaktivität gezielt genutzt oder gefördert. Der Hautzustand wird regelmäßig überprüft und dokumentiert.
Fingertest, Dokumentation, Information
Bei einer Rötung kann das Vorliegen eines Dekubitus 1. Grades mittels Fingertest bestätigt werden. Ist ein Dekubitus entstanden, ist dies unmittelbar im Pflegebericht zu dokumentieren. Jeder Dekubitus ist dem Hausarzt mitzuteilen. Spätestens ab Grad 2 wird ein schnellstmöglicher Visitentermin vereinbart. Ein entstandener Dekubitus ist der Pflegedienstleitung zu melden.
Fotodokumentation
Ein Dekubitus ab Grad 2 sollte fotografisch erfasst werden. Kontrollfotos werden bei Verschlechterung oder im Rahmen der Wundvisite angefertigt. Das Kontrolldatum wird im Kalender notiert. An die Wunde wird zur genauen Größenbeschreibung ein Lineal, ein Maßband oder eine Ulcusmeßskala angehalten.
Wundverlaufsdokumentation
Unter der Rubrik "Wundverlauf" ist direkt nach der Entstehung und danach bei jeder Verschlechterung oder nach Abheilung eine Beschreibung vorzunehmen. Verändert sich der Wundzustand nicht, ist in jedem Fall regelmäßig ein Eintrag (Wundverlauf) vorzunehmen.
Arztvisite
Bei der Visite des Arztes wird besprochen, wie die Wunde zu behandeln ist. Die Anordnungsverantwortung liegt beim Arzt und wird unter den "Verordnungen" dokumentiert. Ein Beleg wird dem Hausarzt zur Unterschrift vorgelegt. Die Verantwortung für Organisation und Durchführung der Behandlung liegt bei den Mitarbeitern.
Ordnet ein Arzt eine Wundbehandlung an, die nicht den modernen Prinzipien der phasengerechten, feuchten Wundbehandlung entspricht, wird die Wundbeauftragte beratend hinzugezogen. Im Zweifel kann die Durchführungsverantwortung an den Arzt zurückverwiesen werden. Die Pflegedienstleitung ist über eine entsprechende Entscheidung zu informieren.
Ernährung
Es gilt im Rahmen der Arztvisite oder einer Fallbesprechung abzuklären, ob der Bewohner besondere Nahrung benötigt. Das Gewicht des Bewohners ist dazu zu bestimmen. Im Falle einer Kostumstellung muss umgehend eine Absprache mit der Küche stattfinden, z.B. im Hinblick auf eine eiweiß- und vitaminreiche Nahrung. Im Einzelfall kann eine Rezeptierung von Aufbau- oder Astronautenkost dem Hausarzt vorgeschlagen werden.
Prophylaktische und unterstützende Maßnahmen
Neben der Wundversorgung sind druckreduzierende und bewegungsfördernde Maßnahmen entsprechend der hauseigenen Standards durchzuführen und zu dokumentieren.
Aktuelle Wundversorgung
Die Art und Weise der aktuellen Wundversorgung wird schriftlich und umgehend durch die verantwortliche Pflegefachkraft im Behandlungspflegeplan fixiert. Die jeweilige Durchführung wird pro Schicht im Durchführungsnachweis quittiert.
Hygiene
Die benötigten Utensilien und Verbandstoffe werden auf einem bewohnereigenen Tablett gerichtet. Allgemeine Hygienerichtlinien werden befolgt. Bei Bewohnern mit MRSA gelten die üblichen Isolierungs- und Desinfektionsmaßnahmen. Verbandwechsel bei solchen Bewohnern werden im Anschluss an nicht infizierte Bewohner vorgenommen.
Fehlen notwendige Utensilien zur vorschriftsmäßigen Durchführung einer Wundbehandlung, ist beim Arzt eine Rezeptierung von benötigten Verbandsmaterialien und entsprechendem Zubehör anzufordern.
Fortbildung
Examinierte Pflegekräfte sollten grundsätzlich über den neuesten Stand der entsprechenden Expertenstandards informiert werden. Diese Aufgabe kann eine speziell fort- und weitergebildete Wundbeauftragte übernehmen.