Pflege

Der Pflegebericht – die No-Gos beim Formulieren

Mit dem Pflegebericht werden das Qualitätsniveau und der Professionalitätsgrad der beschriebenen Pflegehandlungen zum Ausdruck gebracht. Der Pflegebericht zielt darauf ab, ein anschauliches Bild vom Pflegekunden zu bekommen und den Pflegeprozess auszuwerten. Was muss beachtet werden, damit diese Ziele erreicht werden? Welche Formulierungen sind tabu?

Ziele des Pflegeberichts

Mit der Abfassung des Pflegeberichts werden vor allem zwei Ziele verfolgt. Einerseits sollen Menschen, die (noch!) nicht mit dem Gepflegten selbst zu tun haben, sich ein anschauliches und umfassendes Bild vom Zustand und Verhalten machen können. Die Individualität und das "Personsein" des Pflegekunden sollen deutlich werden, sodass der Pflegende einen geeigneten Zugang finden kann und weiß, mit welchen Problemen er rechnen muss.

Andererseits dient der Pflegebericht der adäquaten Abbildung des Pflegeprozesses. Das heißt, es sollen Erfolge und Misserfolge geplanter Maßnahmen und Zielformulierungen zum Ausdruck kommen. Diese Auswertungsfunktion ist maßgeblich, um Pflegeprobleme bewältigen und Beziehungsprozesse gestalten zu können.

Anhand der Formulierungen können Rückschlüsse auf die Pflegequalität und den Professionalitätsgrad gezogen werden. Je präziser, anschaulicher und nachvollziehbarer sich die Pflegenden auszudrücken vermögen, umso besser sind Aussagen über ihre Fähigkeiten zur Empathie und Beziehungsgestaltung möglich. Das bedeutet, dass sich insbesondere im Pflegebericht ablesen läßt, wie und in welcher Qualität die Pflege erfolgt.

Entpersonalisierung anhand der Sprache

Im Rahmen routinierter Pflegeabläufe vergessen aber viele Pflegende häufig, welche Zielsetzungen der Pflegebericht eigentlich verfolgt. Die Aussage "Patient hat gut gegessen" beispielsweise ist denkbar ungeeignet, um einem Fremden oder einer Prüfinstanz deutlich werden zu lassen, wie und was der Patient denn nun tatsächlich gegessen hat. Auch drückt sich in der Formulierung "Patient" eine gewisse Versachlichung bzw. Vergegenständlichung und Entpersonalisierung aus.

Hat Herr Meyer mehr als sonst oder mehr als üblich oder besonders geschickt gegessen? Einem unvoreingenommenen, nicht "eingeweihten" Leser des Berichts wird also kein wirklich anschauliches Bild vermittelt. Die Person des Herrn Meyers bleibt blass und vollkommen austauschbar.

Eine solche Aussage ist vielleicht als Übergabefloskel durchaus geeignet, wenn sich "Eingeweihte" austauschen, die die Pflegeperson gut kennen und mehrfach mit ihr zu tun haben. Aber eine solche Aussage gehört keinesfalls in einen Pflegebericht. Dort ist eine andere sprachliche Kompetenz gefragt.

Prüffrage

Grundsätzlich sollen die dort getätigten Aussagen dazu führen, dass jemand, der (noch) nicht mit dem Gepflegten zu tun hat, sich die Person sehr gut vorstellen kann. Sie erhält gewissermaßen ein individuelles und unverwechselbares Profil. Darüber hinaus erhält man einen guten Einblick in die Art und Weise der pflegerischen Beziehungsgestaltung. Eine perfekte Pflegedokumentation muss sich letztendlich daran messen lassen, ob die Übernahme der Pflege anhand der bloßen Dokumentation jederzeit und ohne mündliche Übergabe problemlos und erfolgreich möglich ist.

Absolute No-Gos

Folgende Formulierungen im Pflegebericht sind daher beispielsweise absolute No-Gos und sollten nicht vorkommen:

Formulierung

Begründung

Patient ist aggressiv.

Der Leser weiß nicht, wie sich das "aggressive Verhalten" geäußert hat. Auch gibt es keine Hinweise auf mögliche Beweggründe für das Verhalten. Möglicherweise entspricht die Formulierung einer subjektiven Wahrnehmung und hat somit den Status einer Wertung.

Patient hat gut geschlafen.

Diese Aussage wäre nur möglich, wenn der Patient dies selbst äußert oder wenn die Pflegekraft die ganze Zeit (Nacht) direkt neben dem Gepflegten verbracht hätte und eindeutige Zeichen des Schlafens verifizieren konnte.

Patient hat gut getrunken.

Ein Unbeteiligter weiß aufgrund dieser Aussage nicht, wie viel, wann, was und wie der Betroffene getrunken hat. Er hat keine Vergleiche. Dies ist ebenfalls eine wertende Aussage unter "Eingeweihten".

Patient war wenig kooperativ.

Auch diese Aussage macht nicht deutlich, woran das nicht Kooperative des Patienten festgemacht wird, wie es sich äußert und könnte ebenfalls eine unzulässige Deutung sein, die als solche (Deutung) aber nicht kenntlich gemacht wird.

Fazit: Solche Formulierungen verschaffen dem Leser keine wirklich anschaulichen Vorstellungen vom Zustand oder Verhalten. Im Pflegebericht ist aber darauf zu achten, dass die Äußerungen nachvollziehbar und anschaulich sind. Schreiben Sie also im Pflegebericht immer so, dass ein unbeteilgter Dritter sich genau vorstellen kann, was geschehen ist, also nur Dinge, die Sie wahrnehmen oder in üblichen Maßeinheiten ausdrücken können.

PS: Qualitätsmanagement ist uns wichtig!

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Michael Thomsen