Beachten Sie die Formalien bei der Pflegedokumentation

Bei der Pflegedokumentation gibt es spezielle Formalien, die Ihren Mitarbeitern bekannt sein sollten. Die Pflegeeinrichtung ist in der Beweispflicht, dass die Leistungen fach- und sachgerecht ausgeführt wurden, daher ist für die Pflegekräfte die Dokumentation verpflichtend. In keinem Fall gilt die mündliche Weitergabe von Informationen als Beweis - nur das, was dokumentiert wurde, wird als durchgeführt angesehen.

In dieser Tabelle sehen Sie die Formalien der Pflegedokumentation und ihre Bedeutung in der Dokumentationspraxis:

Formalie	*Praxisbeispiel*
Dokumentationswahrheit
Verbot der schriftlichen Lüge	– Leistungen nicht abzeichnen, wenn sie nicht erbracht wurden – keine Interpretationen innerhalb des Berichts
Gebot der historisch richtigen und vollständigen Darstellung	– Leistungen so dokumentieren wie sie erbracht wurden
Verbot der vorsätzlichen Urkundenfälschung	– Keine Überschreibungen – keine Anwendung von Tipp-Ex
Dokumentationsklarheit
Strukturdisziplin	– Lückenlose Dokumentation aller Leistungen – Lückenlose Erkennbarkeit des Pflegeverlaufs
Sprachdisziplin	– Keine wertenden Formulierungen ("aggressiv", "verwirrt") – Verständliche Ausdrucksweise

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