7 Tipps für eine umfassende und rechtssichere Pflegedokumentation
1. Tipp: Entscheiden Sie sich zunächst für eine fertige Pflegedokumentation eines etablierten Anbieters (Standard-Systeme, Optiplan, DAN-Produkte etc.), wenn Sie noch keine Erfahrung in der Entwicklung einer eigenen Dokumentation haben. Die Einlegeblätter dort sind praxiserprobt und haben eine hohe Rechtssicherheit.
2. Tipp: Lassen Sie sich bei der Auswahl der Einlegeblätter von einem möglichst unabhängigen Berater über Praxisrelevanz und Notwendigkeit beraten. Nicht immer gilt der Satz "viel hilft viel".
3. Tipp: Wenn Sie sich für die Einlegeblätter entschieden haben, die Sie in Zukunft nutzen wollen, definieren Sie (z. B. in Ihrem QM-Handbuch), welche Blätter zum "Standard" gehören, also in jeder Pflegeakte vorhanden sein müssen, und welche nur bei Bedarf eingelegt werden (z. B. Wunddokumentation, Lagerungsplan, etc.). Stellen Sie eine Mustermappe zusammen und stimmen Sie die Inhalte im Vorfeld ab. Das erspart Ihnen spätere "Nachbesserungen".
4. Tipp: Wichtig ist auch, die "Kommunikation" der Blätter untereinander festzulegen, das heißt, welcher Eintrag in welchem Bogen löst gleichzeitig einen Eintrag oder eine Änderung in einem anderen Bogen aus und führt gar zur Anlage eines neuen Bogens. Beispiel wäre eine Medikationsänderung durch den Arzt: die Pflegekraft dokumentiert die Visite und die Verordnungsänderung im Berichts- oder Visitenblatt, die Verordnung muss im Medikamentenblatt ebenfalls geändert werden und dann folgt die Anpassung der Pflegeplanung im Pflegeplanungsbogen (wenn nötig).
5. Tipp: Schulen Sie Ihre Kollegen im Pflegeprozess und in dessen Dokumentation bzw. initialisieren Sie entsprechende Schulungen. Nur gut informierte Mitarbeiter, die um die Zusammenhänge wissen, sind auch in der Lage, Ihre Vorgaben im Bereich Qualität in der Pflegedokumentation umzusetzen.
6. Tipp: Wichtige Bestandteile der Dokumenation sind die Pflegeplanung, die Anamnese und, nicht zu vergessen, die Pflegeberichte. Legen Sie auf diese 3 Bereiche ein besonderes Augenmerk bei Ihren internen Qualitätskontrollen. Auf stur abzuhakende Leistungsnachweise sollten Sie im Rahmen der "Entbürokratisierung der Pflegedokumentation" verzichten. Sie treffen keine Aussagen zur Pflegequalität. Ersetzen Sie diese durch individuelle, biografie-orientierte Tagesstrukturen, die durch die Pflegekräfte dann abgezeichnet werden.
7. Tipp: Führen Sie eine Dokumentationsvisite ein, das heißt, Sie sorgen dafür, dass die Pflegedokumentation regelmäßig und in festgelegten Abständen hinsichtlich ihrer Vollständigkeit und Stimmigkeit kontrolliert werden. In der Praxis hat sich eine Eingliederung in die Pflegevisite als sehr sinnvoll erwiesen.
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