Wirtschaftlichkeitsprüfung in Heimen: Sie sind nicht zur Mitwirkung an Pilotprojekten verpflichtet

Das Sozialgericht Mainz urteilte am 26.04.2005, dass ein Heim die Teilnahme an einem Pilotprojekt zur Testung von Instrumenten der Wirtschaftlichkeitsprüfung verweigern kann. Diese Weigerung stellt keine gröbliche Verletzung der gesetzlichen oder vertraglichen Mitwirkungspflichten dar (AZ: S 4 P 10/03).
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Der Fall: Die Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände (Arge) in Bayern teilte dem Träger eines Alten- und Pflegeheims mit, dass im Rahmen eines Pilotprojekts die Wirtschaftlichkeit der Pflegeleistungen durch einen Sachverständigen geprüft werden sollte. Der Träger teilte seine grundsätzliche Kooperationsbereitschaft mit, verlangte aber, dass ihm die Maßstäbe der Wirtschaftlichkeitsprüfung offen gelegt würden.
Die Arge legte weder die Beurteilungsmaßstäbe noch den Verfahrensablauf der Wirtschaftlichkeitsprüfung offen. Der Träger verweigerte deshalb seine Mitwirkung. Die Arge kündigte daraufhin die Versorgungsverträge. Die vom Träger gegen diese Kündigung gerichtete Klage hatte beim Sozialgericht (SG) Mainz Erfolg.

Aus der Urteilsbegründung:
Das SG Mainz befand, dass die Voraussetzungen des § 74 SGB XI für die Kündigung der Versorgungsverträge nicht vorlagen. Die fehlende Mitwirkung bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung sei keine schwerwiegende Pflichtverletzung. Dies gelte insbesondere deshalb, weil die Wirtschaftlichkeitsprüfung vornehmlich der Überprüfung von Prüfmethodiken und zur Gewinnung juristischer Erkenntnisse zu den Durchsetzungsmöglichkeiten diene und nicht der Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit der erbrachten Pflege.

Durch dieses Urteil wird auch das Ansinnen von Pflegekassen in anderen Bundesländern, Wirtschaftlichkeitsprüfungen flächendeckend durchzuführen, in Frage gestellt.

Tipp: Wenn auch Sie als "Testeinrichtung" herhalten sollen, machen Sie – mit Hinweis auf das Urteil – die Offenlegung der Prüfkriterien und des Verfahrensablaufs zur Voraussetzung Ihrer Mitwirkung.

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